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　　│房　屋 坐　 │　　　　　　│图　　　　　│　　　　　　　　　　　　│地　│　　　　　　　│

　　│　　 落　　 │　　　　　　│　　　号　　│　　　　　　　　　　　　│ 号 │　　　　　　　│

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　　│原房屋所有权│　　　　　　│原国有土地使│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　证号　　│　　　　　　│　 用证号　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　 房　 屋　 状　 况　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│ 楼（幢）号 │部位及│建筑│总层│　 所在楼层　 │建筑面│套内建筑│平房│房屋规划│房屋│

　　│　　　　　　│ 房号 │结构│ 数 │　　　　　　　│　积　│　面积　│间数│　用 途 │使用│

　　│　　　　　　│　　　│　　│　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　│　　　　│用途│

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　　│　　　　　　│　　　│　　│　　│　　　　　　　│　　　│　　　　│　　│　　　　│　　│

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　　│成│人民币　│ 单价 │人民币　　　　　元/建筑平 │契税额│　　　　│契税│　│购房│　　│

　　│交│　 元　 │　　　│　　　　　　米　　　　　　│　　　│　　　　│单据│　│时间│　　│

　　│总├────┤　　　├─────┬───────┤　　　│　　　　│ 号 │　│　　│　　│

　　│价│外币　币│　　　│外币　 币 │　　汇率：　　│　　　│　　　　│　　│　│　　│　　│

　　│　│　　元　│　　　│　　 元　 │　　　　　　　│　　　│　　　　│　　│　│　　│　　│

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　　│　│　　　　│名称或│性质│份额│　 证件名称　 │　　证件号码　　│联系电话│　地 址　 │

　　│申│　　　　│ 姓名 │　　│　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　│

　　│请├────┼───┼──┼──┼───────┼────────┼────┼─────┤

　　│人│　　　　│　　　│　　│　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　│

　　│情│买房人（├───┼──┼──┼───────┼────────┼────┼─────┤

　　│况│受让人）│　　　│　　│　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　│

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　　│　│ 代理人 │　　　│　　│　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　│

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　　│　│　　　　│　　　│　　│　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　│

　　│　│卖房人（├───┼──┼──┼───────┼────────┼────┼─────┤

　　│　│转让人）│　　　│　　│　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　│

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　　│　│ 代理人 │　　　│　　│　　│　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　│　　　　　│

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　　│本申请表格所填写内容正确无误，所提交材料真实有效，如有虚假承担申报不实的法律责任。　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│买房人（受让人）（签字或盖章）：　　　　　　　　　　　卖房人（转让人）（签字或盖章）：　│

　　│或代理人（签字或盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　或代理人（签字或盖章）：　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请日期：　 年　 月　 日 │

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