申诉人： ，性别： ，民族： ， 年 月 日出生，身份证住址： （现居住地： ），电话：
被诉人： ，性别： ，民族： ， 年 月 日出生，身份证住址： （现居住地： ），电话：
（注：当事人为单位的，应写明单位名称、法定代表人\负责人、地址、电话等基本情况）
请求事项：
1、认定工伤并进行伤残等级鉴定；
2、被诉人按照申诉人的伤残等级依法支付伤残补助金等伤残待遇；
3、要求被申诉人支付欠付的工资 元、 医疗费 元、护理费 元、交通费 元（等相关费用）；
4、由被诉人承担伤残鉴定费和仲裁费等费用。
事实与理由：
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此致
＿＿＿＿＿劳动争议仲裁委员会
申诉人：
年 月 日
颜律师
手机:13809516192
E-mail:ylhphylaw@yahoo.com.cn
FAX：0591-87617693 |
